Fingers, posture and the rhythm of one examining press
THE METHOD, STEP BY STEP The examining hand, and where you put yourself Nails short and hands warm. Short enough that when you press your fingertip pad flat against your own forearm no white edge touches skin — a patient scratched once braces for the rest of the examination. And a cold hand makes the wall tighten under it, a tightness that reads as hardness and will be gone by the time your hand has warmed.
Two fingers, or three, side by side — index and middle, or index, middle and ring. Never a thumb: strong, blunt, badly informed, and it presses harder than you intend. Never one finger boring in. Never a knuckle.
Held so the fingers move as one board. The bend comes at the big knuckles where the fingers join the palm; the small joints beyond stay almost straight, firm enough not to buckle. If the fingertips collapse backwards as you press, you are pressing with the ends of the nails and feeling nothing.
Contact through the pads — the fleshy pulp just behind the tip. Laid flat, two pads give a contact about the size of a small coin: broad enough not to sting, narrow enough to sit inside one point. Wrist straight; a bent wrist tires within four patients and its angle drifts without your noticing.
Kneel at the patient's side, level with her hip, sitting back on your heels, so your forearm comes in parallel to the mat — if you are looking down at the back of your own hand you are too high. Elbow softly bent, shoulder down.
The force comes from leaning your weight a little forward through a soft arm — never from squeezing with the fingers. A finger working hard cannot feel; a finger merely carrying weight stays sensitive. It is the principle of the two chairs at one-hundredth of the scale.
The other hand rests on the patient, on the far hip, so your landings do not startle and you can feel whether the whole wall is tightening. And change sides rather than reach across: eight seconds spent moving keeps every press on the left at the same angle as every press on the right, which is the whole basis of comparing the two.
TAKE CARE Whose belly is examined with the hand, and only the hand Small children, very weak persons, and any patient with osteoporosis are to be treated with the hand only. The same restraint governs the examination, and more strictly, because the abdomen has no bone to spread a load.
Frail elders and thin bones: the softest press that reaches the second layer at all, and stay off the rib margins and hip crest — the last rib is a floating rib and gives way more readily than any other. Small children: one or two fingers, feather-light, learning as much from the face as from depth.
Long-standing diabetes : the report you rely on may never arrive, because sensation can be blunted and a patient who cannot feel what you are doing cannot warn you. Reduce the pressure, not the attention.
THE METHOD, STEP BY STEP One examining press, from first contact to release {{6s}} Say what you are going to do, then do it. "I am going to press here, gently. Tell me anything you feel." A belly that has been warned does not guard; a belly that is surprised does.
Land flat and wait for an out-breath. Rest the pads on the point a moment with no pressure at all, letting the wall accept the hand; as she breathes out the wall slackens and the same press finds a truer answer. Never press into a held breath — a held breath is a braced wall.
Sink slowly, straight in — about two unhurried seconds from surface to whatever stops you. Pressed slowly, tissue yields and reports; pressed quickly it resists, and the patient jumps at the speed rather than the depth. Straight in means at right angles to the skin at that place, not down towards the floor: on the flat of the belly the two are the same, but over the curve of a rib margin, the slope of a flank or the rim of a hip they are quite different, and that is where beginners go wrong.
Stop where you are stopped. You are not descending to a depth decided beforehand; you descend until something meets you. That is the finding.
Hold only long enough to be sure — a second or two, no more. 6 sec The six-second unit belongs to treatment; an examining press held on and on stops telling you anything and starts creating something.
Watch the face, not your hand. The face reports about half a second before the mouth , and honestly in patients who will not complain aloud.
Release as slowly as you pressed, then lift clear before you move. A press snatched away hurts on the way out; and sliding from point to point is a different act altogether — ghisāī — which is a treatment.
Keep one tempo everywhere. The moment your rhythm changes, the patient learns which spot you care about.
That is about eight seconds a point — four or five minutes for the eighteen, the cheapest four minutes in this therapy. (Figure 7.1)
THE WORDS WE USE Guarding — the wall that argues back Voluntary guarding is a person bracing — cold hands, ticklishness, anxiety, a sudden press. It melts if you warm the hand, talk about something else and press on the out-breath. It is not a finding.
Involuntary guarding is a wall that stays hard whatever you do, usually over a wide area. With a rigid board-like belly, exquisite tenderness, vomiting or distension it is a reason to stop and send for a doctor the same hour — not a grade to write on a card. ▲ Take care
The examining hand, and the card beside the knee. Kneeling level with the patient's hip, two finger pads rest flat a little to the patient's left of the navel and sink straight in; the other hand stays still on the patient; the card and pencil lie beside the knee; the eyes are on the patient's face, not on the hand. DID YOU KNOW? A steady press stops being felt — by you as much as by the patient Hold a finger still against your own arm and notice how fast the sensation fades. The nerve endings that report touch and pressure fire hard when something changes and go quiet when nothing does.
So holding a press longer feels as though it should reveal more and in fact reveals less: your own instrument goes deaf while you wait. The information arrives in the first moment of contact and the first moment of release.
उँगलियाँ, बैठने का ढंग, और जाँच के एक प्रेशर की लय
तरीका, चरण दर चरण जाँच करने वाला हाथ, और आप ख़ुद कहाँ बैठते हैं
नाख़ून छोटे और हाथ गरम। इतने छोटे कि उँगली का पोर अपनी ही बाँह पर सीधा प्रेशर दें तो नाख़ून का सफ़ेद किनारा त्वचा को छुए ही नहीं — जिस रोगी को एक बार खरोंच लग गई, वह बाक़ी पूरी जाँच सिमटी हुई रहेगी। और ठंडा हाथ अपने नीचे की दीवार को कस देता है; वह कसाव कड़कपन जैसा पढ़ा जाता है, और हाथ गरम होते ही ग़ायब हो जाएगा।
दो उँगलियाँ, या तीन, अगल-बगल — तर्जनी और बीच वाली, या तर्जनी, बीच वाली और अनामिका। अंगूठा कभी नहीं — ताक़तवर है, मोटा है, कम समझदार है, और आपके इरादे से ज़्यादा ज़ोर लगा देता है। एक ही उँगली गड़ाकर कभी नहीं। पोर की गाँठ से कभी नहीं।
उँगलियाँ इस तरह पकड़िए कि तीनों एक तख़्ती की तरह चलें। मुड़ाव वहीं से आए जहाँ उँगलियाँ हथेली से जुड़ती हैं, यानी बड़ी गाँठों से; उसके आगे की छोटी गाँठें लगभग सीधी रहें, इतनी मज़बूत कि दबें नहीं। प्रेशर देते वक़्त पोर पीछे की तरफ़ बैठ गए, तो आप नाख़ून के सिरों से प्रेशर दे रहे हैं और आपको कुछ भी महसूस नहीं हो रहा।
छूना पोरों से होगा — सिरे से ज़रा पीछे का गुदगुदा हिस्सा। सीधा रखने पर दो पोर एक छोटे सिक्के जितनी जगह छूते हैं: इतनी चौड़ी कि चुभे नहीं, इतनी छोटी कि एक ही पॉइंट के अंदर बैठ जाए। कलाई सीधी; मुड़ी हुई कलाई चार रोगियों में ही थक जाती है, और उसका कोण आपको पता चले बिना खिसकता रहता है।
रोगी की बग़ल में, उसके कूल्हे के बराबर घुटनों के बल बैठिए, एड़ियों पर टिककर, ताकि आपकी बाँह मैट के समानांतर आए — अपने ही हाथ की पीठ ऊपर से दिख रही है, तो आप बहुत ऊँचे बैठे हैं। कोहनी हलकी मुड़ी हुई, कंधा नीचे।
ताक़त उँगलियों से नहीं आती — आप ज़रा-सा आगे झुककर अपना वज़न ढीली बाँह के रास्ते नीचे उतारते हैं, ताक़त वहाँ से आती है — उँगलियों को भींचकर कभी नहीं। जो उँगली मेहनत कर रही है, वह महसूस नहीं कर सकती; जो सिर्फ़ वज़न ढो रही है, वही महसूस करती रहती है। यह दो कुर्सियों वाला ही नियम है, बस सौवें हिस्से के पैमाने पर।
दूसरा हाथ रोगी पर टिका रहे, दूर वाले कूल्हे पर — ताकि आपका हाथ रखना चौंकाए नहीं, और आपको पता चलता रहे कि पूरी दीवार कस तो नहीं रही। और ऊपर से हाथ बढ़ाने के बजाय ख़ुद उठकर दूसरी तरफ़ जाइए: चलने में जो आठ सेकंड लगते हैं, वही इस बात की गारंटी हैं कि बाईं तरफ़ का हर प्रेशर उसी कोण से पड़े जिस कोण से दाईं तरफ़ का — और दोनों तरफ़ को आपस में तोलने की पूरी बुनियाद यही है।
सावधानी किसका पेट सिर्फ़ हाथ से, और सिर्फ़ हाथ से ही जाँचा जाता है छोटे बच्चों, बहुत कमज़ोर लोगों, और भुरभुरी हड्डी (osteoporosis ) वाले किसी भी रोगी का ट्रीटमेंट सिर्फ़ हाथ से किया जाता है। यही रोक जाँच पर भी लागू है — बल्कि और सख़्ती से, क्योंकि पेट में कोई हड्डी नहीं जो वज़न को फैला दे।
कमज़ोर बुज़ुर्ग और पतली हड्डियाँ: इतना हलका प्रेशर कि बस दूसरी परत तक पहुँच जाए, और पसली (rib) के किनारों तथा कूल्हे की हड्डी के उभार से दूर रहिए — आख़िरी पसली तैरती पसली है, बाक़ी सबसे जल्दी दब जाती है। छोटे बच्चे: एक या दो उँगलियाँ, पंख जितनी हलकी, और गहराई से जितना सीखिए उतना ही चेहरे से।
पुरानी डायबिटीज़ (diabetes ): जिस जवाब के भरोसे आप चल रहे हैं, वह शायद आए ही नहीं — छूने का एहसास कम पड़ चुका होता है, और जो रोगी यह महसूस ही नहीं कर पा रहा कि आप क्या कर रहे हैं, वह आपको चेताएगा कैसे। प्रेशर घटाइए, ध्यान नहीं।
तरीका, चरण दर चरण जाँच का एक प्रेशर, पहली बार छूने से लेकर छोड़ने तक {{6s}}
जो करने जा रहे हैं, वह पहले बता दीजिए, फिर कीजिए। "मैं यहाँ प्रेशर देने जा रहा हूँ, हलके से। जो भी महसूस हो, बताइएगा।" जिस पेट को पहले से बता दिया गया, वह अकड़ता नहीं; जो चौंक गया, वह अकड़ जाता है।
हाथ सीधा रखिए और साँस बाहर जाने का इंतज़ार कीजिए। पोरों को पॉइंट पर एक पल बिना किसी प्रेशर के टिके रहने दीजिए, ताकि दीवार हाथ को क़बूल कर ले; रोगी साँस छोड़ती है तो दीवार ढीली पड़ती है, और उतने ही प्रेशर पर ज़्यादा सच्चा जवाब मिलता है। रोकी हुई साँस पर कभी प्रेशर मत दीजिए — रोकी हुई साँस यानी अकड़ी हुई दीवार।
धीरे-धीरे, सीधा अंदर धँसिए — सतह से लेकर जहाँ कुछ रोक ले, वहाँ तक लगभग दो सेकंड, बिना जल्दबाज़ी के। धीरे प्रेशर दीजिए तो ऊतक जगह देता है और बोलता है; जल्दी प्रेशर दीजिए तो वह अकड़ जाता है, और रोगी गहराई से नहीं, रफ़्तार से उछलती है। सीधा अंदर यानी उस जगह की त्वचा से समकोण पर, न कि नीचे फ़र्श की तरफ़: पेट की सपाट जगह पर दोनों एक ही हैं, पर पसली के किनारे की गोलाई पर, साइड की ढलान पर या कूल्हे के किनारे पर दोनों बिलकुल अलग हो जाते हैं — और शुरुआती लोग यहीं ग़लती करते हैं।
जहाँ रुकना पड़े, वहीं रुक जाइए। आप पहले से तय की हुई किसी गहराई तक नहीं उतर रहे; आप तब तक उतरते हैं जब तक कोई चीज़ आपसे आ न टकराए। वही आपका निष्कर्ष है।
सिर्फ़ इतनी देर रोकिए कि आपको यक़ीन हो जाए — एक या दो सेकंड, उससे ज़्यादा नहीं। 6 सेकंड छह सेकंड की इकाई ट्रीटमेंट की है; जाँच का प्रेशर देर तक रोके रखिए तो वह बताना बंद कर देता है और बनाना शुरू कर देता है।
चेहरा देखिए, अपना हाथ नहीं। चेहरा मुँह से लगभग आधा सेकंड पहले बता देता है — और जो रोगी ज़ुबान से कुछ नहीं कहते, उनमें तो सच वही बताता है।
जितनी धीरे प्रेशर दिया था, उतनी ही धीरे छोड़िए, और आगे बढ़ने से पहले हाथ पूरा उठा लीजिए। झटके से हटाया गया प्रेशर लौटते वक़्त दर्द देता है; और एक पॉइंट से दूसरे तक हाथ फिसलाना तो बिलकुल अलग ही काम है — घिसाई — और वह ट्रीटमेंट है।
हर जगह एक ही रफ़्तार रखिए। जिस पल आपकी लय बदली, रोगी समझ जाता है कि आपको किस जगह की फ़िक्र है।
यानी एक पॉइंट पर लगभग आठ सेकंड — अठारह पॉइंट के लिए चार-पाँच मिनट। इस थेरेपी के सबसे सस्ते चार मिनट यही हैं। (चित्र 7.1)
क्या आप जानते हैं? टिका हुआ प्रेशर महसूस होना बंद हो जाता है — रोगी को भी, और आपको भी अपनी ही बाँह पर उँगली टिकाकर रखिए और देखिए, एहसास कितनी जल्दी मिट जाता है। छूने और प्रेशर की ख़बर देने वाले नसों (nerve) के सिरे तब ज़ोर से चलते हैं जब कुछ बदलता है; कुछ नहीं बदलता तो वे चुप हो जाते हैं।
इसलिए प्रेशर को देर तक रोके रखना लगता तो ऐसा है जैसे उससे और ज़्यादा पता चलेगा, पर पता उल्टा कम चलता है: इंतज़ार करते-करते आपका अपना यंत्र ही बहरा हो जाता है। जानकारी छूने के पहले पल में मिलती है, और छोड़ने के पहले पल में।
जाँच करने वाला हाथ, और घुटने के पास रखा कार्ड। रोगी के कूल्हे के बराबर घुटनों के बल बैठकर, दो उँगलियों के पोर नाभि से ज़रा बाईं तरफ़ सीधे टिके हैं और सीधा अंदर धँस रहे हैं; दूसरा हाथ रोगी पर बिना हिले टिका है; कार्ड और पेंसिल घुटने के पास पड़े हैं; नज़र रोगी के चेहरे पर है, हाथ पर नहीं। हम जो शब्द इस्तेमाल करते हैं गार्डिंग — वह दीवार जो पलटकर जवाब देती है अपनी मर्ज़ी की गार्डिंग यानी व्यक्ति का ख़ुद सिमट जाना — ठंडे हाथ, गुदगुदी, घबराहट, या अचानक पड़ा प्रेशर। हाथ गरम कर लीजिए, कोई और बात छेड़िए, और साँस बाहर जाते वक़्त प्रेशर दीजिए — यह पिघल जाएगी। यह निष्कर्ष नहीं है।
बिना मर्ज़ी की गार्डिंग यानी वह दीवार जो आप कुछ भी कर लें, कड़ी ही रहती है, और आमतौर पर बड़े इलाक़े में। पेट तख़्ते जैसा सख़्त हो, छूते ही तेज़ दर्द हो, उल्टी हो या पेट फूला हो — तो यह रुक जाने और उसी घंटे डॉक्टर को बुलाने की वजह है, कार्ड पर लिखने वाला कोई दर्जा नहीं। ▲ सावधानी
इस विकी में यह भी देखिए
